患者多年服用格列齐特+二甲双脈疗效不佳的用药选择

一、病例资料

患者女性，68岁。因“发现血糖升高10余年，控制不佳1年”入院。患者10余年前无明显诱因出现口干、多饮、多食、多尿、体重减轻，1个月内体重减轻10斤，遂至医院查餐后血糖（postprandialglucose，PPG）15.0mmol/L，诊断为2型糖尿病。予以饮食控制、同时口服降糖药（格列齐特2#gd+二甲双脈1#gd）治疗，1年余前因血糖控制不佳，更改降糖方案为：格列齐特2#gd+二甲双脈1#bid控制血糖。

近一年仍血糖控制不佳，今为进一步诊治，拟“2型糖尿病”收治入院。病程中患者时有视物模糊，偶有指端、趾端麻木感，今为进一步治疗，拟“2型糖尿病”收治入院。

既往史：一般健康状况良好。传染病史否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。药物过敏史否认青霉素过敏史；否认其他药物过敏史；否认特殊食物过敏史。否认手术外伤史，否认输血史。疾病史否认高血压；有糖尿病，详见现病史；否认其他慢性疾病史。

查体：T：36.9℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：142/90mmHg，BMI29.24kg/m2。心肺腹无特殊情况。

实验室检查：空腹葡葡糖（fastingplasmaglucose，FPG）：15.11mmol/L，早餐后2h血糖23.52，糖化血红蛋白14.4%，空腹C肽0.55ng/mL，2hC肽0.58ng/mL（胰岛功能下降）。糖尿病抗体正常。余血压、血脂、肝功能、肌酐、eGFR等正常，尿微量白蛋白(-)。

入院诊断：2型糖尿病并视网膜病变并周围神经病变。

二、初步分析

患者，老年女性，因“发现血糖升高10余年，控制不佳1年”入院。患者10余年前无明显诱因下出现口干、多饮、多食、多尿、体重减轻，1月内体重减轻10斤，遂至医院查餐后血糖15.0mmol/L，诊断为糖尿病。予降糖药有效，诊断为2型。患者病程中时有视物模糊，偶有指端、趾端麻木感，故诊断视网膜病变及周围神经病变。

根据目前情况，拟诊疗计划：1.监测血糖、血压，健康宣教；2.降糖：胰岛素泵；抗氧化应激：硫辛酸；3.完善糖尿病及并发症相关检查。

三、诊治经过

患者应用口服药格列齐特+二甲双脈治疗多年，血糖控制差，FPG15.11，PPG23.52，C肽显示胰岛功能差。住院后行胰岛素泵治疗，血糖平稳后优化降糖方案为（诺和锐®30）门冬胰岛素30注射液（300IU/支）1支，皮下注射bid早22u，晚14u，进一步调整为早20u，晚16u持续出院。患者午餐前后血糖稍高，午餐前加用口服药阿卡波糖胶囊（50mg/粒）1粒口服qd，二甲双胍片（0.25g/片）1片原日二次改为日三次口服，增加利格列汀片（5mg/片）1片口服qd，兼顾空腹及餐后血糖。考虑患者胰岛功能差，停用格列齐特。患者时有视物模糊，偶有指端、趾端麻木感，诊断有糖尿病视网膜病变及周围神经病变，给予硫辛酸注射液抗氧化应激、银杏二萜内酯葡胺注射液（具活血通络功效）治疗。

患者对当前治疗方案满意，嘱出院后规律监测血糖，定期复诊。

四、案例点评

糖尿病严重危害人类健康，已成为当前慢病防治的重中之重。当前我国糖尿病患病率仍在上升，2015 至 2017 年达到 11.2%，糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于低水平1。

本例患者68岁，患2型糖尿病10余年，多年来应用口服药格列齐特和二甲双脈治疗，空腹及餐后血糖均控制较差，胰岛素功能差，鉴于此，单纯口服降糖药治疗难以使血糖平稳达标，行胰岛素泵治疗快速平稳血糖。血糖稳定后，优化胰岛素降糖方案为：（诺和锐®30）门冬胰岛素30bid早22u，晚14u餐前即刻皮下注射，并根据血糖监测结果，进一步调整为早20u，晚16u。

患者午餐前后血糖稍高，不给予诺和锐®30，增加阿卡波糖午餐前1次，降低餐后血糖。二甲双胍原日二次服用改为日三次，并增加利格列汀日1次口服，兼顾空腹及餐后血糖，配合诺和锐®30，减少胰岛素注射剂量及注射次数，避免低血糖发生风险。格列齐特发挥作用有赖于患者胰岛素功能，故停用。考虑患者合并糖尿病视网膜病变及周围神经病变，给予硫辛酸注射液抗氧化应激，配合银杏二萜内酯葡胺注射液活血通络予以治疗。

诺和锐®30含70%精蛋白门冬胰岛素和30%可溶性速效胰岛素门冬胰岛素，用药后吸收快，起效时间短，可以更好地模拟人生理胰岛素的分泌。对于类似本病例老年2型糖尿病患者，采取诺和锐®30治疗，兼顾空腹血糖及餐后血糖，用药后安全性较高，不增加低血糖风险。餐前即刻注射则更为方便，患者的依从性更佳。费用上较胰岛素泵治疗明显降低，具有经济学优势2。

参考文献：

1.中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》(2020年版).中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

2.王忠斌,李嘉岐.诺和锐30R治疗口服药物继发失效2型糖尿病患者的疗效观察.实用糖尿病杂志,2014,10(01),29-31.