门冬胰岛素30注射液的治疗病例分析及点评

2021-09-22 02:16
来源:   作者:山东省中医院 阴永辉( 病例作者) 山东中医药大学附属医院 赵泉霖(点评专家)

一、病例资料

患者刘某,68岁,男,退休。因“发现血糖升高12年余,伴乏力7天”入住我科。患者12年前于单位体检,发现空腹血糖升高,时测血糖为“7.5mmol/L”,伴有口干、口渴,无明显乏力,患者未给予重视,未给予特殊治疗。3年前,患者因“血糖控制不佳”于当地医院就诊,诊断为“2型糖尿病”,给予“盐酸二甲双胍片 500mg bid po”,“精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R) 具体剂量不详”控糖治疗。患者未规律监测血糖,血糖控制情况不详。7天前患者无明显诱因出现乏力,于家中自测随机血糖“13.5mmol/L”,遂于我院就诊。入院症见:乏力,口干口渴,视物模糊,偶有双足麻木刺痛,无恶心呕吐,无腹痛,纳眠可,小便有泡沫,大便质干。近半年体重下降约4kg。既往患者高血压病(3级 极高危)病史10余年,最高血压“182/98mmHg”现口服“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd po”控制血压。患者40余年吸烟史,10支/天,无嗜酒史。否认家族遗传病史。

体格检查:呼吸:18次/分,脉搏:65次/分,体温:36.6°C,血压:153/92mmHg,身高1.78m,体重:83kg,BMI:26kg/m2。患者神志清,步入病房,双肺呼吸音清;心律65次/分,未闻及杂音。腹部平坦柔软,无压痛、反跳痛。双下肢皮温降低,双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:尿常规:尿糖(++)、尿蛋白(+)、尿酮体(+)、潜血(+);门诊生化:甘油三酯:2.3mmol/L,总胆固醇:6.6mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇:3.9mmol/L,肾小球滤过率:76.65ml/min,葡萄糖:9.6mmol/L;糖化血红蛋白:9.5%;尿总蛋白、尿白蛋白/尿肌酐:尿蛋白1.99g/L,尿微量白蛋白:1342.9mg/L,尿白蛋白/尿肌酐比值:8.68g/gcr;血常规、大便常规未见明显异常。

辅助检查:震动感觉阈值:提示存在糖尿病周围神经病变。双下肢动静脉彩超:双下肢动脉粥样硬化并斑块形成,双下肢深、浅静脉通畅,双股总静脉瓣膜功能不全。心脏彩超:左房增大,二尖瓣关闭不全(中度),三尖瓣关闭不全(中度)。肺部CT提示肺结节。腹部彩超:中度脂肪肝,胆囊结石,肾囊肿。颈动脉彩超:双颈总动脉内-中膜增厚并粥样斑块形成。

诊断:1.2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 2.糖尿病肾病 3.高血压病(3级 极高危) 4.糖尿病视网膜病变 5.血脂异常。

二、诊疗经过

患者入院后积极完善相关检查,给予糖尿病饮食宣教,胰岛素(诺和锐)皮下泵强化控糖,缬沙坦胶囊80mg qd po控制血压,瑞舒伐他汀钙片10mg qd po调脂稳斑,甲钴胺片 0.5mg tid po营养周围神经,羟苯磺酸钙胶囊 0.5g tid po改善微循环,百令胶囊 2g tid po改善尿蛋白。住院期间血糖监测表(如表1)。患者出院前撤掉胰岛素皮下泵,改为门冬胰岛素30注射液 早14U晚14U联合盐酸二甲双胍片1000mg bid po控制血糖,降压调脂改善循环的药物继续服用。


表1:住院期间血糖(mmol/L)            

                                   


三、案例点评

患者为老年男性,2型糖尿病病史12余年,初次发现时未予诊治,平素生活习惯不良。3年前患者就诊后开始口服二甲双胍联合胰岛素(预混30R)注射治疗,但未能长期规律胰岛素治疗,依从性较差,平素未规律监测血糖,血糖控制情况不详。该患者缺乏相关的健康教育,自我管理能力差,糖尿病病史已有10余年但接受正规治疗的时间仅有3年,入院时空腹葡萄糖:9.6mmol/L,糖化血红蛋白:9.5%,血糖控制较差,并且患者入院时已出现糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等诸多血管并发症,血压、血脂控制不良。

结合患者的年龄、病情、并发症以及综合情况考虑,在治疗时应采取稳妥、安全的治疗方案。入院后改用胰岛素泵持续输注,以稳定血糖;住院期间采用综合治疗方案,予以降压、调脂、营养神经、改善微循环等对症治疗;出院前改为二甲双胍联合诺和锐30治疗,既能提供基础及餐时胰岛素,又能减少用量和注射次数,低血糖风险较低,使用方法更加灵活,有利于患者长期坚持治疗。

本案例是常见的老年糖尿病患者的案例,病程长,慢性合并症、并发症多,前期治疗不规范,且缺乏健康教育和自我管理,血糖控制不佳。该案例的经验在于:

1、二甲双胍联合预混30R控糖效果欠佳,后将胰岛素升级为诺和锐30进行治疗。诺和锐30是一种由速效和中效胰岛素类似物组成的双时相胰岛素,较之于预混30R胰岛素起效更快,能快速恢复胰岛素第一时相,达峰迅速,胰岛素峰值更高,能更大程度上模拟生理性胰岛素分泌曲线,有效控制餐前血糖的同时又能更好地降低餐后血糖,并且减少低血糖事件的发生[1]

2、诺和锐30 使用方法更加灵活,可在早晚餐前或餐后即刻注射,并且诺和锐30注射液比预混人胰岛素注射液治疗剂量更低[2],增加了患者的依从性。

3、加强了患者的健康教育和院外管理,调整生活方式,有利于实现血糖的长期控制。

4、该患者彩超结果显示双下肢动脉粥样硬化并斑块形成,根据2020版中国二型糖尿病防治指南[3],糖尿病性下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)致残率、死亡率较高,对于LEAD伴有症状的患者,建议在一级预防的基础上应用75-100mg/d剂量的阿司匹林抗血小板治疗。

5、患者为老年男性,患有高血压病(3级 极高危),并发糖尿病肾病,可考虑联用有肾脏获益的SGLT-2i如卡格列净,降低肾脏主要终点事件,改善肾脏结局,并且患者BMI指数属超重范畴,联用SGLT-2i也有利于后期进一步减少胰岛素用量,改善预后。

糖尿病是一种长期的慢性疾病,其治疗目的在于实现长久的血糖控制和稳定,延缓并发症的进程,改善预后,因此临床上有关糖尿病的治疗更多的在于综合管理,一方面综合评估患者各方面的情况,根据血糖、血脂、胰岛功能以及心理、依从性等制定个性化的治疗方案和目标,另一方面也要强调糖尿病自我管理教育和支持的重要性,让患者更好的配合治疗,才能实现长期稳定的血糖控制。


参考文献

[1]刘超,时立新,赵志刚.预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)[J].药品评价,2016,13(09):5-11.

[2]Pi-tkiewicz P,Buraczewska-Leszczyńska B,Kuczerowski R,etal.Severehypoglycaemiainelderlypatientswith type2diabetesandcoexistenceofcardiovascularhistory [J].KardiolPol,2016,74(8):779-785.DOI:10.5603/ KP.a2016.0043.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(04):311-398.


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