审时度势 预之偕行——浅析基础胰岛素控制不佳后的方案选择

2021-08-05 09:45
来源:   作者:北京大学第一医院   高妍教授

编者按:中国糖尿病的发病率迅猛发展且呈年轻化趋势。尽管中西方共识/指南推荐存在差异,血糖达标仍然是糖尿病治疗的首要目的,糖化血红蛋白(HbA1c)占据着血糖控制与监测金标准的地位。实现HbA1c达标管理,同时关注空腹血糖和餐后血糖的控制才是符合中国国情的管理策略。随着糖尿病自然病程的进展,基础胰岛素治疗后HbA1c达标的患者继续维持治疗一段时间后血糖控制可能会变差,需要及时优化为兼顾空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)的预混胰岛素类似物的方案。

根据国际糖尿病联盟(IDF) 2019年发布的最新流行病学数据显示,全球约4.63亿人(20-79岁)患糖尿病(DM),我国成人糖尿病患者人数达1.164亿,患病人数位居全球首位,并且预计未来15年内仍将持续居于世界首位【1】。 糖尿病不仅直接威胁患者的健康、生活质量和寿命,还给社会和个人造成了沉重的经济负担。加强糖尿病管理,改善患者血糖控制至关重要。

一、回归初心:HbA1c达标与FPG/PPG同时控制

HbA1c是目前国际公认的糖尿病血糖控制与监测的金标准,是评估降糖效果的核心目标。研究表明,HbA1c>7%的患者,HbA1c每增加1%,心血管疾病(CVD)风险增加21%【2】;HbA1c长期≥8%的患者则会增加糖尿病微血管事件和死亡风险【3】。有鉴于此,2020年中华医学会糖尿病学分会发表的《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》指出,将HbA1c<7.0%作为大多数成人血糖控制目标;建议当HbA1c水平与目标值相差≥1%时应考虑选择降糖能力较强的药物以提高达标率【4】

HbA1c的达标离不开FPG和PPG的控制。空腹血糖是降糖药物剂量调整的主要参考指标,国内外指南/共识对其建议的控制目标在4.4~7.2 mmol/L【5-8】,比较一致。而PPG是全天血糖波动的重要影响因素,也是血糖管理中易被忽视的指标,国内外指南/共识对其控制目标不尽统一,其中美国临床内分泌医师协会(AACE)建议餐后2小时血糖<7.8mmol/L【5】,而国际糖尿病联盟(IDF)<9mmol/L【6】,美国糖尿病学会(ADA)和中华医学会糖尿病学分会(CDS)指南建议<10mmol/L【7,8】

目前,我国糖尿病患者血糖控制现状及临床合理用药情况不容乐观,门诊2型糖尿病(T2DM)患者血糖达标率仅32.6%,大部分伴有PPG升高【9,10】。不管是从中国糖尿病患者的特点出发,还是从糖尿病患者控制现状来看,实现HbA1c达标的管理,需要同时重视FPG和PPG的控制才是符合中国国情的管理策略


二、优化之选:基础胰岛素控制不佳后的治疗方案选择

研究发现,基础胰岛素治疗血糖控制不佳时,调整胰岛素治疗的时间明显被延迟:达到临床标准(即HbA1c≥7.5%)需调整胰岛素治疗方案的患者中,从首次记录HbA1c ≥7.5%到调整方案的中位时间为3.7年【11】。随着糖尿病病程的进展,T2DM患者接受基础胰岛素治疗3-6个月后HbA1c达标可能性即开始下降,提示需及时调整治疗方案【12-13】。基础胰岛素治疗后HbA1c未达标的患者中,约1/3为FPG和HbA1c均未达标,近2/3则为FPG达标而HbA1c未达标【14】。对于基础胰岛素+口服降糖药(OAD)治疗不达标的2型糖尿病(T2DM)患者,早、晚餐后高血糖是主要问题,其中早餐后血糖增幅最大,晚餐后血糖峰值最高【15】。由此可见,餐后高血糖的普遍性已经成为基础胰岛素+OAD治疗方案HbA1c不达标的主要掣肘。

基础胰岛素后续优化方案的选择,应以患者临床实际需求为主要出发点,包括有效性、安全性、患者依从性、经济性等方面【16】。《2020年ADA糖尿病医学诊疗标准》【17】建议应定期(每3-6个月)评估并优化糖尿病治疗方案;对于治疗没有达标的2型糖尿病患者,可优化为预混胰岛素BID。《T2DM患者应用预混胰岛素方案起始、强化、转换的临床实践指南》【18】建议对于基础胰岛素治疗3-6个月后HbA1c >8%,可以直接优化为兼顾FPG与PPG的预混胰岛素类似物BID的方案


三、三重获益:门冬胰岛素30的临床实践

相比甘精胰岛素,门冬胰岛素30早、晚餐前各注射一针,能够更好地模拟生理性胰岛素分泌【19】。中国4200研究【20】发现,使用基础胰岛素+二甲双胍±另一种OAD血糖无法控制的T2DM患者,优化成为预混胰岛素类似物BID治疗后,HbA1c能够降低 -1.6%,具有显著意义,且FPG可以进一步降低,早、晚餐后血糖较基线明显下降且达到或接近目标值,证实了基础胰岛素疗效不佳转为门冬胰岛素30BID方案具有有效性和安全性。

基础胰岛素转为预混胰岛素BID的具体方法:可将基础胰岛素日剂量等量转换,并1:1分配于早、晚餐前,根据空腹和晚餐前血糖分别调整早、晚餐前用量。通常每3~5天调整1次,每次调整的剂量为1~4IU【21-26】


同时,“1-2-3”研究【27】提示,对于口服降糖药失效,或口服降糖药+基础胰岛素失效的患者,给予门冬胰岛素30每日1次治疗,HbA1c未达标(HbA1c>6.5%)患者增加注射次数至每日2次或每日3次治疗,HbA1c达标率依次为41%、70%、77%,而低血糖发生(重度、轻度及夜间低血糖)无显著增加,提示门冬胰岛素30可根据血糖控制灵活调整注射次数且不增加低血糖风险【28】

此外,国内利用由瑞士巴塞尔的结果研究中心(CORE)开发出来的模型(CORE模型)结算了患者长期(30年)糖尿病治疗总成本(包括药品成本、疾病管理成本、并发症治疗成本),发现从基础胰岛素转换为预混胰岛素类似物联用二甲双胍治疗后,节约降糖药物年成本高达35.9%,且增加了患者预期寿命(0.345±177;0.245年)与质量调整生命年(0.327±177;0.174年)【29】

总之,基础胰岛素治疗血糖控制不佳的患者优化为兼顾FPG与PPG的门冬胰岛素30BID的方案联用更少种类的OADs【30】,带来更好的合并用药安全性、经济性和更长更佳的预期寿命【29】,利于院外长期控糖【16】


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