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急诊常见病抗感染诊疗策略

2015-05-26 10:51
来源:医师报   作者:

CAP是我们每个人都会与之打交道的。但是我们该怎么来处理这一问题,首先还是知己知彼,熟知对手。看看我们应该怎样来处理CAP的分层管理和治疗呢?

CAP:治疗须覆盖所有可能致病菌

社区获得性肺炎(CAP)是威胁人类健康的常见感染之一,急诊医生面对CAP时的首要任务是将患者分层,识别出严重CAP,一旦正确诊断,应当在1h内选择广谱而强有力的抗生素方案。依据PK/PD原理正确使用药物,同时重视宿主因素、免疫状态,是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素及近3个月抗生素使用情况等。CAP是严重而危及生命的感染,治疗原则必须是有效覆盖所有可能的致病菌。

近年来,随着对脓毒症发生机制研究的深入,有几种新疗法被临床医生所认可: (1)早期定向目标治疗(EGDT); (2)活化C蛋白(APC)治疗; (3)加强胰岛素治疗; (4)肾上腺功能替代治疗; (5)低流量的机械通气。目前,这些疗法都显示出很好的临床应用前景。

早期治疗目标是要求急诊医生接诊患者的第一时间内提供有效方案。一旦识别出患者存在严重脓毒症和脓毒症诱发的低灌注(低血压和乳酸酸中毒),在入住ICU前就应立即开始治疗。危重患者一旦乳酸升高,即使无低血压,也可确定组织低灌注。

对脓毒症诱发低灌注的患者,初期6 h的治疗目标是: 中心静脉压在8~12 mmHg; 平均动脉压≥65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kg·h); 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度或混合静脉氧饱和度呈70%(B级)。在严重脓毒症和脓毒休克的初期6 h治疗中,如经输液中心静脉压达到8~12 mmHg,而中心静脉氧饱和度未到70%,或混合静脉氧饱和度未到65%,则应输入压缩红细胞,使红细胞压积达到30%,或给予多巴酚丁胺[最大浓度可达20 g/(kg·min)],以达到上述指标(B级)。

ALI/ARDS:强调综合治疗

急性肺损伤(ALI)及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急诊领域常见的危重症,死亡率极高。其发病机制尚未完全阐明,感染可为致病因素之一。

目前,ALI/ARDS尚无特效的治疗方法,必须强调综合治疗,注意把握好以下几点:

(1)积极治疗原发病。原发病(全身性感染、创伤、休克、急性重症胰腺炎等)的严重程度往往直接影响ALI/ARDS的救治效果。还应避免在其他原发疾病(如创伤)基础上并发感染造成的“第二次打击”,主要措施有:实行严格无菌操作,撤除不必要的血管内导管和尿管,预防皮肤溃疡,寻找并处理外科感染,减少医院内感染,并应结合血、尿细菌培养结果和临床情况选择强有力的抗生素治疗等。

(2)正确合理使用机械通气,及时改善通气和组织供氧,为治疗ALI/ARDS原发病赢得时间。

(3)根据ALI/ARDS的病理生理改变和临床表现进行多靶点针对性治疗,如严格控制输入液体量,以保持体液轻度负平衡;适当使用抗炎、自由基清除剂和抗氧化剂等药物。

(4)加强营养支持。ARDS患者处于高代谢状态,能量消耗增加,必须尽早给予强有力的营养支持。


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