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急诊科儿童重症哮喘的评估与管理

2015-05-27 10:27
来源:首都医科大学学报   作者:姚瑶 向莉

在哮喘患者中,约10%会出现重度、危重哮喘发作,病死率高,是儿科急症中最常见的疾病之一。对于重度、危重哮喘的描述,各文献报告不一,可能与其表型多样有关,可被描述为致死性哮喘、哮喘持续状态、突发性窒息性哮喘等。无论出现何种表现形式,都须警惕。及时诊断、合理有效救治,是尽快控制病情的关键。

重症哮喘的评估

首先要认识重度、危重哮喘,根据哮喘防治指南,对哮喘急性发作重度及危重的分级见下表。


此外,伍德(Wood)等于1972年曾提出了急性哮喘临床严重度的评分,针对呼吸频率、氧合情况、辅助呼吸、讲话情况及肺部听诊等进行评分。评分达到5分,提示即将发生呼吸衰竭,7分及以上,说明已发生呼吸衰竭。但这一评分不能对疾病的转归进行预测或分析。

重度、危重哮喘急性发作的治疗与评估密不可分。治疗过程中及时正确的病情评估将指导下一步治疗,有利于疾病转归。

重症哮喘的治疗

一般治疗

予心电、呼吸、血压及经皮氧饱和度监护,注意氨茶碱等的血药浓度,水、电解质平衡及血气分析。未行气管插管的患儿,要慎用、禁用镇静剂。若有感染证据,尽早使用抗感染治疗。

多数哮喘患儿喘息严重,经呼吸道失水严重,存在脱水,应补充液体并维持等渗状态减轻气道分泌物黏稠度。氧疗,以维持经皮血氧饱和度为92%~95%。防止痰栓形成,拍背吸痰。药物治疗 解除支气管痉挛:常用β2受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入治疗;氨茶碱与β2受体激动剂有协同作用,但个体差异大,故应用时应加强监护,同时需要注意药物间的相互作用以及药物毒性;可静脉应用硫酸镁,但其使用普及率低。

减少痰栓形成:祛痰药物。

抑制气道炎症反应:大剂量雾化吸入布地奈德混悬液,同时全身应用糖皮质激素,首选快速短效类(如甲泼尼龙)。

机械通气治疗

根据指南建议,儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者,应根据病情及临床表现及时予辅助机械通气治疗。机械通气治疗要尽早。

对于进行性加重、有气管插管可能的哮喘患儿,可选择无创正压通气,减少呼吸功,温湿化气道,维护心肺功能。现有的前瞻性研究显示,PaCO2正常或存 在高碳酸血症的哮喘患者,短时间无创正压通气治疗可显著缓解呼吸窘迫症状。但在应用无创正压通气治疗时,仍须警惕是否需要气管插管。须注意的是,插管可进一步加剧气管痉挛,正压通气可显著增加气压伤和循环抑制的风险。

在机械通气治疗后,应用快速、相对短效的镇静药物(如咪达唑仑),并可选用非去极化肌松剂(如维库溴铵)。

诊治评估流程

哮喘治疗时应注意结合患儿病情的评估,临床变化的观察,合理应用相应措施并采用正确的顺序。

针对重度、危重患儿,部分学者也制定出更为细化的诊治、评估流程,具体先后顺序如下:① 沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化,全身应用糖皮质激素; ② 沙丁胺醇持续雾化治疗;③ 静脉应用硫酸镁;④ 氦氧混合气吸入;⑤ 静脉应用特布他林;⑥ 静脉应用氨茶碱;⑦ 无创正压通气;⑧ 静脉应用 氯氨酮镇静;⑨ 气管插管、机械通气治疗。


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