医保局再通报！首次通报“医生冒用他人社保卡骗保”

导 语

医院伪造药品进货清单、医生冒用他人社保卡骗取医保基金被严惩！！！

2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。专项行动开展以来，各地加大打击力度，依法依规查处一批欺诈骗取医保基金案件。

5月15日，国家医保局再次通报8起欺诈骗取医保基金典型案例，追回医保基金约469万余元。本次除了通报骗取医保的医疗机构，还首次对医生个人进行了通报。

现将8起案例通报如下：

吉林省长春市吉林安贞医院骗取医保基金案

经国家医保局飞行检查，吉林省长春市吉林安贞医院于2017年至2018年，通过收取医保卡办理虚假住院、冒名住院、挂床住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金168.87万元。

处罚：医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《长春市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第二十三条第一款、《2018年长春市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条规定，追回医保基金168.87万元，暂停拨付医保费用342万元，并解除医保服务协议。

河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院骗取医保基金案

经查，河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造检查报告、串换检验项目等方式骗取医保基金8.68万元。

处罚：医保部门依据《河北省基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》第二十五条，《秦皇岛市定点医疗机构医疗服务协议(2018年度)》第五十条、第五十九条、第六十条规定，追回医保基金8.68万元，处违约金19.79万元，解除医保服务协议，并将有关线索移交公安机关立案侦办。青龙满族自治县公安局已刑事拘留1人，取保候审1人，监视居住2人，相关线索进一步侦办中。

江苏省昆山市中医医院关节骨科医生骗取医保基金案

经查，江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某某于2018年6月15日至24日，协助他人冒用参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。

处罚：医保部门依据《昆山市基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》第六条、第八条，《昆山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十七条，《昆山市定点医疗机构医师医保处方权管理办法(试行)》第十条、第十一条，《昆山市参保人员违反社会医疗保险规定处理办法(试行)》第四条、第五条规定，追回医保基金2.54万元，同时对该院分管领导及医保办主任进行约谈；取消孙某某医保处方资格，对科主任徐某、床位医生刘某移交卫健部门处理；将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。

河南省开封市兰考县兰阳卫生院骗取医保基金案

经查，河南省开封市兰考县兰阳卫生院通过串换诊疗项目、过度治疗等方式骗取医保基金266.83万元。

处罚：医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、八十八条规定，追回医保基金266.83万元，罚款533.66万元，取消涉案主体肖某某医保医师资格，解除该院涉事科室医保定点资格。卫健部门对该院院长作出免职处理，并在全县范围内对该院进行通报批评。

广东省化州市化州济和医院骗取医保基金案

经查，广东省化州市化州济和医院于2016年10月至2018年，通过虚记多记诊疗、检查项目等方式骗取医保基金11.86万元。

处罚：医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条，《广东省社会保险基金监督条例》第六十条、第六十一条，《茂名市社会保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十条规定，追回医保基金11.86万元，罚款59.31万元，终止医保服务协议。卫健部门责令其限期整改。

广西壮族自治区桂平市金田卫生院骗取医保基金案

经查，广西壮族自治区桂平市金田卫生院于2017年2月，通过虚构医疗服务、分解收费等方式骗取医保基金8.38万元。

处罚：医保部门依据《2018年度贵港市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十五条规定，追回医保基金8.38万元，责令其立即整改，同时联合卫健部门对该院院长作出免职处理，并会同纪委监察委对该院违法违规人员追究相关责任。

云南省昭通市昭阳华欣医院骗取医保基金案

经查，云南省昭通市昭阳华欣医院于2017年1月至2018年4月，通过伪造药品进货清单、虚假住院、虚增申报医保费用等方式骗取医保基金108.40万元。

处罚：医保部门依据《2018年度昭通市医疗保险协议定点医疗机构服务协议》第六十七条、第六十八条规定，暂停医保基金拨付，并将有关线索移交公安机关立案侦办。昭阳区公安分局已逮捕5人，取保候审1人，案件仍在进一步侦办中，违规金额待公安部门进一步核定后追回。

新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院骗取医保基金案

经查，新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造病历、降低住院指征等方式骗取医保基金2.18万元。

处罚：医保部门依据《阿克苏地区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十二条第十八款、《阿克苏地区基本医疗保险定点医疗机构、零售药店协议管理准入退出管理办法》第八章第十六条规定，追回医保基金2.18万元，罚款6.54万元，终止医保定点协议，并取消医保定点资格。

医保监管措施

今年4月11日，国家医保局公布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，征求意见稿提出：

对定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息等情节轻微情形的，给予警示约谈，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额二倍罚款；

对违法数额较大等情节较重情形的，中止医保服务协议6个月，并处违法数额三倍罚款；

对伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出等情节严重情形的，解除医保定点服务协议、解除医（药）师服务资格，3年内不得申请医保资格，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额四倍罚款；

对组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出等情节特别严重情形的，解除医保定点服务协议、解除医（药）师服务资格，不再具有申请医保定点资格，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额五倍罚款。

参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的，追回医疗保障基金，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款；

参保人员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并处违法数额五倍罚款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

这已是今年第三次通报骗保案例，从通报的频率来看，今年医保监管也许会进入常态化。望各医疗机构及个人引以为戒，切勿骗取医保基金。