医疗改革：告别“碎片化”

日前，历时1周的城市公立医院综合改革培训班结业。其间，来自试点城市的90位政府分管负责同志、110位卫生计生委及65位医改办负责同志、21位医改联络员齐聚北京学习。多位学员认为，培训使大家对于城市公立医院综合改革的内涵有了更深的理解。

单项改革关不上“潘多拉盒子”

“公立医院改革是一项难度很大的系统工程，近一年的试点工作实践表明，只在某一个地区或某一个领域推进单项改革，虽然能很快出亮点、出成绩，但往往是短暂的、不可复制的，也容易形成改革的孤岛和洼地。”在结业式上，宁夏回族自治区银川市副市长李守银的发言，道出了不少学员的共同体会。

福建省三明市市委常委、市医改领导小组组长詹积富是此次培训班的讲者之一。他表示，公立医院以药补医的逐利机制，致使大量的资源被浪费在药品和耗材的过度使用中，三明公立医院改革一直在“堵浪费”上做文章，这也是其改革红利的真正来源。他认为，医改不能只考虑如何做财政投入的增量，更要努力向存量要效益，提高医院收入的“含金量”。

根据城市公立医院改革的文件要求，詹积富测算了一下，公立医院必须把药品和耗材收入控制在总收入的42%左右，才能实现到2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%左右，100元医疗收入中（不含药品收入）消耗的卫生材料降到20元以下。而目前，这个比例普遍在55%~60%之间。

如何关闭公立医院逐利机制这个“潘多拉盒子”？江苏省镇江市副市长胡宗元认为，除了改革外部补偿机制外，还要在公立医院的内部运行机制改革上做文章。而其中最关键的就是要解决好“人”的问题，在调动医务人员积极性的同时，规范他们的医疗行为。

多位学员表示，6年探索显示，调整城市公立医院利益结构必须深入，改革不仅需要顶层设计、共同研讨，更需要配套政策的跟进。

多部门搭台才能唱好大戏

经过1周学习，多位学员表示，进一步了解、研究一些地方的好经验、好做法，对于自己地区改革试点的下一步打算更加清晰了。

“走稳步、不停步、年年有进步”，是镇江市医改的一贯策略。胡宗元说，今年镇江市将启动第三次劳务性收费价格调整工作，同时控制医疗费用过快增长；政府投入继续稳定增长，安排公立医院化债资金1亿元；扩大日间手术试点，缩短平均住院日，全市三级综合医院平均住院日不超过9天，二级综合医院不超过8天。

青海省西宁市副市长王彤表示，今年，西宁市将继续完善分级诊疗相关政策，严格控制三级医院普通门诊就诊人次，制定分级诊疗考核评估和奖惩办法，建立西宁市特色的分级诊疗模式。西宁市还将明确大医院的功能定位，引导大医院将普通门诊逐步下沉到各自的分支机构。该市还将探索建立“百姓药箱”家庭服务模式，把群众所需的常用药、低价药直接送到百姓家中，减少基层慢病患者到大医院的开药次数。

厦门市从高血压、糖尿病两大慢病切入探路分级诊疗，已经初步显现成效。该市副市长国桂荣表示，通过借鉴各地经验，厦门市将推动公立医院改革进一步向深水区挺进，比如通过招标压低药品和耗材价格，进而对医疗服务价格进行合理调整。

多位学员表示，医改纵深推进的关键是多部门联动，其中价格调整、医务人员薪酬制度调整，都需要物价、医保部门唱主角。

期盼国家层面的政策突破

培训期间，学员们对深化医改提出了各自的建议。大家感到，推进城市公立医院综合改革需要党委政府主要负责同志真正重视改革、亲自领导改革；需要强化部门间的协调合作，突破政策藩篱。

在分组讨论中，北京市卫生计生委主任方来英建议国家各部门的一些政策要相互衔接，特别是医疗和医保。比如，推进分级诊疗和各地报销政策如何衔接，不同地区之间的转诊制度如何设计等，都需要在国家层面进行协调。

有学员认为，国家在允许和支持各地积极探索创新的同时，更要加强顶层设计、战略指导和多部门合作，保持各部门认识的统一、行动步骤的协调和工作目标的一致，对于成熟的地方经验也要及时交流总结，形成政策文件。希望建立科学有效的绩效考核评估体系，不仅是对医院和医务人员进行考核，更要加强对区域医疗服务体系整体绩效的评估，并使其成为衡量地方政府工作业绩的重要组成部分。

王彤说，如何做到同城同策、统一布置、同步推进，是地方在改革中遇到的困惑。如果同一区域内的改革不能同步推进，就会出现谁先动、谁吃亏的情况，因此必须解决好部属、省属和高校、国企所属医院的属地化管理问题，要与市属医院统筹考虑，同步改革。

国桂荣认为，医疗服务价格与医药价格调整是一场联动的改革，必须同步开展。国家层面应着手组织专家建立药品谈判机制和谈判平台，凭借我国庞大的市场需求，参照国际同种药品销售价格，把一些专利药、原研药价格谈下来，以此在全国范围内形成挤压流通领域利益空间的态势。各省和试点城市更要在集中招标采购中不断发力，加强与医保支付方式和价格改革的联动，挤出药价水分。