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临床上不准打滑结吗?

2015-05-13
来源:中国实用外科杂志   作者:彭承宏

在学校学外科学基本操作时大家学的都是方结。滑结怎么打,教科书上也有图示,但其实是作为反面教材,是为了防止大家将方结打成了滑结。方结的优点是不易松脱,滑结的缺点是容易松脱。

然而方结有缺点吗?滑结有优点吗?临床上真的不准打滑结吗?

临床手术时我们可以观察到以下现象:有的医生打完方结还要加一个结,也就是打三下;有的打滑结,也是三下;也有先打滑结,然后再跟一下,后两下形成方结。如采用单丝滑线打结,则是连打7~8个滑结。在缝线的品种和规格越来越多的今天,如何根据每种线的特点打好结非常重要。

方结有缺点:当方结的第一下打紧,正在打第二个结时,常常会出现第一下会松开。尤其在对合缝有张力或结扎组织有弹性情况下更是如此。解决的办法是助手用血管钳持线。但时有配合不好,打的结的松紧不理想;有时钳的质量不好,线在钳边上磨擦,线断了;有时持线用力不当,线虽没断,但损伤了。

而当没有助手持线时会出现这种情况:方结的第一下打得很紧,希望完成第二下以前第一下不松,这样完成的线结会造成组织切割损伤或组织缺血,进而影响吻合口的愈合。即使第一下打得很紧,也常会出现第二下完成后,线结还是太松,此时会尽力拉紧第二下,试图能再拉紧一点加以弥补,但常常不能如愿,不是拉不紧就是拉断线。以上这些,并不是年轻医生才碰到,高年资医生也会如此。

怎么来解决这个问题呢?滑结。滑结完成后,如觉得线结打得太松,可以将线结再拉紧一些。所以滑结的第一下不应打得太紧,甚至应该稍松一点,利用第二下将线结调到合适的松紧度。如此打结会觉得处理从容,收发自如。如是用丝线,第三下打成方结,线结应该不会松了,当然也可连打三下或更多下,以完成一个滑结。单丝滑线如rolene一类的缝线更需要多打几下,而且粗线应打得更多来保证线结不松开。

滑结的打法教科书上都有,可以学习。具体操作时,笔者的经验是左手线保持拉直,右手完成打结。习惯左手打结的人则相反,右手将线拉直,左手打。这样,打结手这方的线缠在持线手这方的线上,形成一活套,容易控制线结的松紧。会打滑结的医生结打得松紧均等一致,而打方结的线结松紧不一。

本人平时手术时都佩戴2.5倍的手术放大镜,所以观察得非常清楚,尤其胃肠道吻合行间断缝合打结全部完成后,每一线结完成的质量好坏,可看得更清楚。

打滑结有那么大的优点,而且临床上也已有一些医生在打滑结,国外打滑结的医生更多,腹腔镜手术中以及新近开展的机器人手术中都有滑结的应用。

但我们的学生教学中,临床实践中为什么没有这方面的传教呢?原因是其与已盛行几十年,以至上百年传统教学不符。应用滑结的年轻医生还不时地会受到年长医生的批评。笔者认为是为滑结正名的时候了,让我们学会并打好滑结。(上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 彭承宏)

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