编者按:我国新版T2DM防治指南致知力行,推陈出新,将血糖水平“金标准”HbA1c,纳入糖尿病“诊断标准”。同时作为血糖控制的重要目标,应根据患者的状态和疾病的转归等情况及时调整,选取“因人而异”的HbA1c达标值。
一、HbA1c的“双标”之路——因为可靠,所以重要
2021年春,《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》在众人的翘首企盼下闪亮登场,其中,值得重点关注的更新之一,就是HbA1c被列为糖尿病的补充诊断标准(B)1。HbA1c一直以来都被作为评价近3个月血糖水平的重要指标,缘何会晋升为“诊断标准”呢?
糖化血红蛋白
糖化血红蛋白是由血清中的糖与血红蛋白结合形成的,HbA1c是葡萄糖化血红蛋白,可以反映检测前2-3个月内的血糖水平2。20世纪60年代末期,HbA1c被首次发现。1968年,塞缪尔·拉赫巴尔首次提到在糖尿病患者中可检测到HbA1c的升高。1976年,HbA1c被临床认可,医生们开始通过监测HbA1c掌握患者的血糖控制情况3-5。
“金标准”的由来
HbA1c荣获的第一个“标准”是反映血糖控制情况的“金标准”,这源于其在既往一些研究结果中显示出的微血管和大血管获益。
2型糖尿病患者的HbA1c控制水平与微血管并发症有着紧密的联系,UKPDS研究还发现,HbA1c越高,患者发生糖尿病各种并发症的风险就越大;HbA1c每下降1%,微血管病变、周围血管病、心肌梗死、中风及糖尿病相关的死亡风险均有明显降低,分别为37%、43%、16%、12%和21%6。ARIC研究则发现,无论是否为糖尿病人群,HbA1c均是微血管和大血管并发症的独立危险因素。与空腹血糖相比,HbA1c能更好地预测主要临床结局,有利于筛查糖尿病前期,识别高危患者7-12。ACCELERATE研究证明了在已合并心血管疾病的糖尿病患者中,良好的血糖控制是改善预后的关键因素13。根据DCCT/EDIC和UKPDS研究,HbA1c与并发症发展之间的联系已可量化。自此,HbA1c成为评价血糖水平的“金标准”6,14-16。
诊断新标准
早在2010年,ADA指南就首次将HbA1c纳入糖尿病的诊断标准。2011年,世界卫生组织(WHO)也推荐在条件成熟的地区采用HbA1c作为糖尿病的辅助诊断工具,并建议将HbA1c ≥ 6.5% 作为诊断切点17,18。
二、“因人而异”的HbA1c控制目标——敏锐洞察,获益上佳
个体化原则
T2DM成人患者HbA1c控制目标一般定在7.0%左右。年轻、预期寿命长、病程短、无并发症(不合并CVD),则目标HbA1c<6.5%或正常值。经单纯生活方式干预,或服用不易导致低血糖的口服降糖药且未发生不良反应的患者,在目标HbA1c<6.5%后应继续维持降糖治疗强度。设置控制目标时要充分权衡利弊,根据各类主客观因素及时调整HbA1c目标值(图1)1。
图1. T2DM个体化HbA1c控制目标设定的影响因素
确定HbA1c控制目标时,应根据患者的基本信息、健康状况、低血糖风险等因素实施分层管理(图2),充分考虑治疗方案的风险/获益、成本/效益、可及和可负担性等诸多因素,尽量选定高度个体化的HbA1c控制目标19。
预混胰岛素及类似物治疗
患者口服降糖药治疗3个月后如血糖仍未达标,HbA1c≥7%,则应启动胰岛素治疗1,20。其中,预混胰岛素及类似物依靠医学循证证据及临床应用优势,在新诊强化治疗、胰岛素起始治疗及优化治疗方案中,均占据重要地位,可谓覆盖了T2DM患者胰岛素治疗的全生命周期。作为预混胰岛素类似物,诺和锐®30既往的临床研究与指南推荐的使用人群一致,在各治疗方案中的应用均有大量的医学证据支撑(图3)。
图3. 诺和锐®30的丰富循证证据
医生在给每一位T2DM患者选择起始治疗方案时,都会着重关注HbA1c和餐后血糖值,作为个体化考量的重要依据。诺和锐®30在降低HbA1c和餐后血糖方面均表现优异。作为起始胰岛素治疗,诺和锐® 30 的注射频次一般为每日2次。22-26诺和锐®30 每日1次或2次注射作为起始治疗,血糖降幅可达1.22%~2.8%,疗效稳定,安全性好。基线HbA1c>8.5%时,每日2次注射预混胰岛素类似物,降糖效果更佳22,27;当餐后血糖较基线增幅>3mmol/L时,同样更适合选用预混胰岛素类似物作为起始治疗21,真实世界研究中也证实了这一结论28。(图4)
图4. 诺和锐®30在降低HbA1c和餐后血糖方面的优势
在优化基础胰岛素治疗方面,417例T2DM患者在基础胰岛素控制不佳后,转为诺和锐®30 每日2次治疗24周后,HbA1c、空腹血糖以及早、晚餐后血糖较基线明显下降29。与预混人胰岛素相比,诺和锐®30能更有效模拟人体自身胰岛素分泌功能30-32,且在HbA1c、空腹和餐后血糖控制方面均有显著优势(P<0.01),低血糖风险亦显著降低33。在强化治疗方面,经Meta分析,1至3针预混胰岛素与1针基础+3针餐时方案相比,HbA1c降幅和低血糖风险相近34。在慢病管理方面,使用基础+餐时方案后血糖控制不佳的患者,在A1chieve研究35中换用预混胰岛素治疗后,77%的患者血糖达标且低血糖发生风险下降(图4)36。预混胰岛素类似物相比基础+餐时方案,可明显减少用药错误的发生37,38,诺和锐®30长期治疗费用也更低,有利于提高患者的依从性,保证用药安全,适合长期应用,便于慢病管理39-41。
三、总结
HbA1c是反映血糖控制情况的“金标准”,国内外指南已将其纳入糖尿病诊断标准。同时,作为T2DM的血糖控制目标,应遵循个体化原则,根据疾病的转归和患者的状态调整HbA1c目标值。HbA1c不达标的T2DM患者推荐启用胰岛素治疗,预混胰岛素及类似物在全生命周期胰岛素治疗方案中占据重要地位。诺和锐®30在初始、优化及强化治疗、慢病管理方面均有丰富循证依据,在用药依从性和安全性方面亦有上佳表现。
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