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访谈问答

这个病例的诊疗过程是怎样的,心功能又该如何评估?

汪芳主任:患者就诊时有明显的胸痛症状,持续时间超过半小时以上,症状非常典型。其次心电图表现:Ⅱ、Ⅲ段以及AVF段抬高,伴随着T波的动态的演变,而且还有侧壁导联Ⅰ导、AVL导和V2-V6导联ST段的压低,所以这个病人的心电图是非常典型的心梗改变,当然酶学也是符合心肌梗死的动态演变的过程。所以他的诊断是非常明显的急性下壁心梗。同时患者在就诊过程中出现了一系列的并发症,查体时就发现患者面色苍白,满头是汗,同时四肢稍冷,血压偏低,心率也偏快,重要的是肺部有啰音。这说明除了心梗,患者还存在心源性休克。所以患者完整的诊断是:冠心病,急性下壁心梗合并心源性休克。患者的心功能按killip分级法,应该是二级的标准,因为他的整个肺部啰音,在肺部1/2以下,所以是比较严重的心梗。

明确冠心病,急性下壁心梗合并心源性休克的诊断后,该如何治疗?

汪芳主任:按理来说,急性心梗最重要的是进行再灌注治疗,也就是让他血管“开通”,但是患者年龄较大,腕部有出血性切割伤,存在出血风险,所以做介入顾虑很大,溶栓条件也不具备,在这种情况下我们选择保守治疗。现在通用的保守治疗方法是:β受体阻滞剂,加抗血小板制剂。虽然有伤口出血,但已经处于制动状态中,并且广泛的心肌缺血导致的心源性休克,抗聚治疗非常重要,在密切观察下没有发现患者有活动性出血,所以我们加了抗凝药——阿司匹林,同时还用了氯吡格雷双抗治疗。由于患者存在肺部啰音,我们用了非常小剂量的β受体阻滞剂——倍他乐克6.25mg,适当减慢心率。这样用药后,患者整体肺部啰音没有明显增加,心率略有下降,血压较平稳,所以继续维持给药。

是否可以使用他汀类和硝酸酯类药物治疗?

汪芳主任:我们早期就给患者积极应用了他汀类药物。这位患者用药指征非常明显,对于急性发病,我们建议使用稍微大剂量,尽管患者年龄较大,既往血脂情况不清楚,但我们还是用了他汀药物,强化他汀治疗,这也是这位患者应该进行的治疗。

治疗中为什么没使用西地兰?

汪芳主任:一般说急性左心衰,心率特别快,特别在基层的时候,西地兰是我们常用的一个药物,但心梗的急性期,24小时之内不主张应用。如果是出现了特别快速的室上性心率失常,特别是出现伴发房颤时,这时使用西地兰可减慢心率,减少心肌氧耗,帮助改善心衰,能抵消强心药物带来的损害。但该患者病情不到这个程度,所以没有使用西地兰。

治疗中初期使用了多巴胺而后期却使用主动脉内球囊反搏是为什么?

汪芳主任:该患者由于血压低灌注已经直接影响到了生命,也影响到了心脏的灌注,这是此时的主要矛盾,所以使用多巴胺把血压升上去,但后来药物效果不好,所以又及时地加入了主动脉内球囊反搏,这种升压的效果比药物更好,也能减少由于升压药导致的心肌耗氧增加。当然过程中还要注意其他的治疗。包括吸氧,如果鼻吸氧改变不了患者的急性左心衰,建议大家尽早使用面罩吸氧,有必要时使用呼吸机治疗,这对患者心脏功能的改善,对整个冠脉稳定恢复有很大的帮助。

治疗过程中患者为什么会出现血压下降?

汪芳主任:患者是下壁的梗死,下壁梗死易出现低血压的情况,特别在合并了右室心梗后,虽然该病人没有右室心梗,但是他的年龄偏大,左心又出现了心功能的下降情况。所以血压下降是跟患者整个心脏的收缩功能不全有关的。如果是单纯的下壁心梗,更多的是跟回心血量不足有关,但对这位患者来讲,主要是由于他的心功能下降使摄血分数下降而导致血压下降。

急性下壁心梗合并心源性休克的患者,出现血压下降时该如何治疗?

汪芳主任:血压下降是需要积极关注的临床非常重要的表征,对于单纯的下壁或者右室心梗所出现的血压下降,我们的主要策略是采用大量补液,这时候硝酸酯类就是相对禁忌的。但这位患者心电图示前壁、前侧壁压低缺血的改变,回旋支和前降支都有问题,而且又出现了左心衰的症状:泡沫痰、肺部啰音等等,所以就不能只用补液方法,最重要的是改善心功能。面对这种状况,由于他的血压维持非常困难,所以使用了主动脉内球囊反搏(IABP),第一提高了血压,第二改善了冠脉灌注,从根本上进一步辅助改善了整个心功能的状态。

如何评估患者当时的死亡风险率?

汪芳主任:这患者高龄又伴随严重的心梗合并并发症,死亡风险非常大。评估时可以使用更加科学的量化评分标准。目前在国内外各医院最常用的是GRACE评分和TIMI评分,根据分值来判断患者近期死亡率和远期愈后。

什么是GRACE评分和TIMI评分?

汪芳主任:GRACE评分包括了很多参数:患者的血压、心率、心电图的ST段是否抬高、有无心衰的征象,有无肺部啰音等等,非常量化。但是可以通过尺子去计算,或通过网上的公式直接将患者情况输入即得到得分,一般来说得分大于140分就属于极高危的患者。这位患者评分是256分,死亡风险非常高,超过50%以上。TIMI评分更多是用于介入的患者,特别在国际上的研究使用较多。但临床上GRACE评分更加实用,在入院的时候进行评分,在出院的时候再对患者进行评分,可以很好的评估患者未来的愈后状况,对患者、家属有非常好的交代,同时也引起医生在治疗上的重视。

患者再次出现心源性休克但多巴胺调节剂量无效,该如何进行下一步治疗?

汪芳主任:最好的治疗办法就是解决原发病灶,患者是由于冠脉完全闭塞致心肌收缩下降进而导致的低灌注低血压,所以最好的措施是“开通”血管。所以我们积极跟患者及家属沟通,告诉患者及家属做介入是首选。我们一方面用升压药维持患者血压的状态,另一方面积极将患者送入导管室治疗,在全方位的监护及对症处理下,快速地打开了他的“罪犯”血管,进行了有效的治疗。

对于该患者的严重三支血管病变,该如何制定介入术的策略?

汪芳主任:患者是明确的下壁心梗,推测右冠的病变可能性最大,这就是他的最主要的“罪犯”血管。其次通过心电图也能看到,患者广泛的前壁、侧壁也一个缺血的改变,这些血管可能也存在问题,造影时同时发现右冠近端、中段有明显病变,前降支也有75%的狭窄。所以首先原则上要处理“罪犯”血管;然后在患者病情稳定的状况下对前降支进行处理,这样患者心功能得到了明显的改善。虽然患者回旋支也存在病变,但回旋支比较靠近远端,整体对患者心功能影响不大,同时考虑到风险更大,所以我们没有处理。

在给患者使用球囊反搏后,出现血小板下降原因?

汪芳主任:血小板下降在球囊反搏术后是非常常见的现象,一些国外的研究也证实了大概有40%-50%患者在进行球囊反搏后会出现血小板进行性地下降。分析原因:第一与球囊反搏对血小板的机械性的破坏有关。第二球囊反搏是一个外置导管,所以需要用抗凝药物特别是使用普通肝素,它更容易引起血小板降低。

如何预防患者脑出血发生?

汪芳主任:一般来说如果血小板下降到20×10^9/L以内,脑出血的风险就很大。如果到5×10^9/L以内,脑出血风险进一步增大。这位患者尽管是降到30~40×10^9/L,但是临床没有出血的征象,血小板也没有再下降到最低的警戒线,而且患者最主要问题是心脏,所以我们在严密观察下继续使用球囊反搏,再灌注打开以后患者心功能恢复较顺利,到第三天,各方面尤其前侧壁的供血改善并且心功能逐渐改善后,我们逐步把球囊反搏通过1:1减到2:1,最终撤除。

患者出院后的后期治疗?

汪芳主任:这个是非常重要的,我们跟家属进行了沟通,让家属多关心、关爱老人,同时又给了抗焦虑的治疗。当然他的冠心病二级预防我们也积极关注。在治疗上我们按A、B、C、D、E的思路进行考虑。因为做了支架,阿司匹林需要长期应用,患者如果没有出血并发症,氯吡格雷尽量跟阿司匹林合用一年。另外,关于β受体阻滞剂,对于急性心梗又伴有心功能不全的病人,β受体阻滞剂能够很好地改善心室重塑,能减少猝死风险和降低死亡率,所以尽量能够用到最大的耐受剂量患者可在门诊继续调整用量。如果患者血压还能耐受的话,还会给他用一些ACEI类的药物,同时监测患者血压、血糖也非常重要。如果患者吸烟一定要让患者积极戒烟。另外就是降脂药物,也就是“C“,降脂药物维持血脂在相对达标的水平,可保护患者的血管。“D“就是预防糖尿病,饮食方面积极的配合。“E”就是进行健康教育以及适当的运动,运动一方面能改善他的整个行为功能,另一方面也让患者情绪、生活态度、人生观都得到一定的改变。

医院不具备球囊反搏以及介入术条件时,该如何治疗?

汪芳主任:全球范围之内,非常提倡做介入,它的再灌注效果是好于溶栓。但如果没有条件做介入却有溶栓指标的,应尽快的用溶栓药物将患者血管“打通”。如果患者在“溶栓窗口”之内,比如6小时之内发作的急性心梗,年龄在75岁以下,同时血压控制良好,近期没有出血这种条件下,建议尽量进行溶栓。但如果在两小时之内能转移到有条件做介入的医院,建议积极的转院治疗。如果转院超过了两小时,但有溶栓适应症,应先积极地溶栓,有条件时再转运到能做介入的医院继续治疗。

对于没有条件进行PCI手术的医院,患者如果需要转入贵院是否方便?

汪芳主任:我院早已经对外开放,如果有需求可以直接跟联系我院急诊室,急诊室会通过二线跟心内科做介入的医生联系,我们会开通绿色通道直接转运进行治疗。

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