登录首页>头条>课程内容
5类降压药的区别及相互作用
2019-08-08华医网
导 语
目前常用降压药主要是5大类，即利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂等，临床用于高血压等的治疗。
一．5类降压药的区别
利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而降压，常用的主要是噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪（噻嗪型）和吲哒帕胺（噻嗪样）。噻嗪样利尿剂在降压及减少脑卒中和心血管事件方面的证据等级强于噻嗪型利尿剂。哒帕胺可扩张血管（为降压的主要作用），对血钾的影响很小，对糖耐量和脂质代谢无不良影响，清除半衰期和作用持续时间均长于氢氯噻嗪。
氢氯噻嗪（噻嗪型） | 吲达帕胺（噻嗪样） | |
药理特点 | 利尿、降低外周血管阻力、抑制碳酸酐酶活性 | 利尿、降低外周血管阻力、抑制碳酸酐酶活性、扩张血管、钙拮抗作用 |
对碳酸酐酶的相对抑制作用 | + | ++ |
化学基团 | 苯并噻二嗪环、磺酰胺基 | 甲基吲哚啉、磺酰胺基、氯苯酰胺 |
效价强度 | 1 | 20 |
达峰时间 | 4h | 1-2h |
半衰期 | 9-10h | 14-18h |
持续时间 | 16-24h | 24h |
ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素II的生成，抑制激肽酶的降解而降压，有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，对糖脂代谢无不良影响。
ARB通过阻断血管紧张素II1型受体而降压，可降低心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）者心血管并发症的发生率和高血压者心血管事件风险，降低糖尿病或肾病者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ARB作为ACEI过敏或不能耐受者的替代治疗。
ACEI | ARB | |
药理特点 | 阻断RAAS和激肽释放酶-激肽系统（KKS） | 阻断经ACE途径及非ACE途径（如糜酶途径）产生的AngII |
阻断AngII | 仅阻断经典途径产生的AngII | 可阻断经典与非经典途径产生的AngII |
缓激肽降解 | 抑制 | 不抑制 |
作用部位 | ACE水平 | AT1受体水平 |
AT2受体 | 不影响 | 增强AT2受体作用 |
AngII逃逸现象 | 有 | 无 |
醛固酮逃逸 | 有 | 无 |
干咳、血管性水肿 | 有 | 很少 |
血钾影响 | 较大 | 较轻 |
降尿酸作用 | 无 | 仅氯沙坦有 |
CCB主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩血管而降压，主要是二氢吡啶类CCB，其可显著降低高血压者脑卒中风险。一般来说，二代的硝苯地平控释片和三代的CCB都有一天一次、有效平稳降压的作用。二代CCB通过改革为缓释或控释剂型而使药代动力学特性有了明显改善，如硝苯地平控释片以独特的胃肠膜控制技术和零级释放模式使药物24h均匀释放，保证了药物治疗的长效性和平稳性。三代CCB如长血浆半衰期的氨氯地平、左旋氨氯地平和非洛地平缓释片及长组织半衰期的乐卡地平和拉西地平，长组织半衰期CCB与血管平滑肌细胞膜的磷脂双分子层紧密结合，有“膜控”特点，血压下降速度平缓，波动小，降低血压呈平稳趋势。
β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率而降压。高选择性β1受体阻滞剂对β1受体有较高选择性，可降压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。α/β受体阻滞剂同时兼有阻断β、α1受体的作用，可扩血管，保护心、脑、肾等靶器官。
高选择性β1受体阻滞剂
项目 | 美托洛尔 | 阿替洛尔 | 比索洛尔 | |
美托洛尔酒石酸盐 | 美托洛尔琥珀酸盐（缓释剂） | |||
β1受体选择性 | 比索洛尔最高 | |||
达峰时间 | 1-2h | 3-7h | 2-4h | 3-4h |
半衰期 | 3-4h | 12-24h | 6-10h | 10-12h |
首关效应 | 50-60% | 0-10% | ＜10% | |
溶解性 | 脂溶性 | 水溶性 | 水脂双溶性 | |
血脑屏障 | 易透过 | 不易透过 | 可透过 | |
主要消除器官 | 肝 | 肾 | 肝、肾 | |
①脂溶性β受体阻滞剂：在胃肠道快速吸收，肠壁和肝内代谢，大部分经肝代谢，生物利用度低，可通过血脑屏障；有首过效应，个体间血药浓度差异较大，血浆半衰期较短，肝血流减少（老年人、慢性心力衰竭、肝硬化等）时可发生蓄积。 ②水溶性β受体阻滞剂：胃肠道吸收不完全，多以原形或活性代谢产物从肾排出，很少通过血脑屏障；个体间血药浓度差异较小，血浆半衰期较长，肾小球滤过率减低（老年人、肾功能不全）时，清除半衰期延长。 | ||||
α/β受体阻滞剂
卡维地洛 | 阿罗洛尔 | 拉贝洛尔 | |
内在拟交感活性 | 无 | 无 | 有 |
首关效应 | 60-75% | 0% | 70% |
口服生物利用度 | 30% | 85% | 70% |
溶解性 | 脂溶性 | 水脂双溶性 | 脂溶性 |
α1/β受体阻滞作用之比 | 1:10-1:100 | 1:8 | 口服：1:3； 静脉：1:7 |
达峰时间 | 1h | 2h | 1-2h |
半衰期 | 6-7h | 10-12h | 6-8h |
主要消除器官 | 肝 | 肝、肾 | 肝、肾 |
高钾血症 | 否 | 否 | 是 |
注：阿罗洛尔的作用较强，其口服降压疗效优于其他两药。卡维地洛有更多的心力衰竭治疗证据。 | |||
二．5类降压药与其他药的相互作用
⑴利尿剂
包括袢利尿剂如呋塞米、布美他尼、托拉塞米，噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪、美托拉宗、吲达帕胺，保钾利尿剂阿米洛利、氨苯蝶啶及醛固酮受体拮抗剂。
药物 | 与其他药物的相互作用 |
袢利尿剂 | 肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素及雌激素可降低袢利尿剂的利尿作用，并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生概率 |
非甾体抗炎药可降低袢利尿剂的利尿作用，也增加肾损害概率 | |
与两性霉素B、头孢菌素类、氨基糖苷类等联用，可增加肾毒性和耳毒性 | |
与碳酸氢钠联用，可增加低氯性碱中毒概率 | |
托拉塞米引起的钾缺乏会增加强心苷的不良反应；减弱降糖药的作用 | |
噻嗪类 | 肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B（静脉用药）可降低噻嗪类的利尿作用，并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生概率 |
非甾体抗炎药可降低噻嗪类的利尿作用，也增加肾损害概率 | |
氢氯噻嗪与洋地黄苷类联用可能致洋地黄中毒，可能增加延长QT间期的药物如阿司咪唑、特非那定、索他洛尔引起心律失常的危险 | |
吲达帕胺与与洋地黄苷类联用可能致洋地黄中毒 | |
保钾利尿剂 | 肾上腺皮质激素可减弱保钾利尿剂的利尿作用，而拮抗保钾利尿剂的潴钾作用 |
非甾体抗炎药可降低保钾利尿剂的利尿作用，也增加肾损害概率 | |
与补钾药、钾盐、ACEI、ARB和环孢素A联用，可能引起血钾过高 | |
可使地高辛半衰期延长 | |
螺内酯 | 糖皮质激素可减弱螺内酯的利尿作用，而拮抗螺内酯的潴钾作用 |
非甾体抗炎药如吲哚美辛，使螺内酯的利尿作用减弱，致肾功能进一步减退，包括可能发生急性肾衰竭 | |
与补钾药、ACEI、ARB和环孢素A联用，可能引起血钾过高，和环孢素联用可能增加中毒性肾损害的发生风险 | |
使地高辛半衰期延长，增加地高辛的血药浓度 | |
甘珀酸钠、甘草类制剂可减弱螺内酯的利尿作用 |
⑵ACEI
ACEI类如卡托普利、贝那普利、福辛普利等，与脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲合用增加血管神经性水肿风险。
药物 | 与其他药物的相互作用 |
卡托普利 | 与补钾药和保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶联用，可能引起血钾过高 |
非甾体抗炎药如吲哚美辛，可使卡托普利的降压作用减弱，致肾功能进一步减退，包括可能发生急性肾衰竭 | |
与锂剂联用，可能使血清锂水平升高而出现毒性 | |
禁与普鲁卡因胺、肼屈嗪、丙磺舒及醋丁洛尔合用 | |
抗精神病药，如三环类抗抑郁药可增强降血压作用和增加直立性低血压的风险 | |
与糖皮质激素联用，可减弱降压作用 | |
与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险 | |
依那普利、福辛普利、赖诺普利 | 与补钾药和保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶联用，可能引起血钾过高 |
非甾体抗炎药如吲哚美辛，可使依那普利、福辛普利、赖诺普利的降压作用减弱，致肾功能进一步减退，包括可能发生急性肾衰竭 | |
与锂剂合用，可能使血清锂水平升高而出现毒性 | |
PPI可能影响依那普利、福辛普利的吸收，和抗酸药需分开服用，至少相隔2h | |
与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险 | |
依那普利与降糖药物（胰岛素、口服降糖药）联用，致降血糖作用增强和增加低血糖的发生危险 | |
培哚普利 | 与补钾药和保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶联用，可能引起血钾过高 |
与雌莫司汀（配伍禁忌）合用，血管神经性水肿的危险性增加 | |
非甾体抗炎药如吲哚美辛可使培哚普利的降压作用减弱，致肾功能进一步减退，包括可能发生急性肾衰竭 | |
与降糖药（胰岛素、口服降糖药）合用，致降血糖作用增强和增加发生低血糖的危险 | |
与噻嗪类利尿剂联用，在已有水钠丢失的病例，有引起突发性低血压和（或）急性肾衰竭的危险 | |
与氨磷汀、三环类抗抑郁药、糖皮质激素、α受体阻滞剂联用，可增强降血压作用和增加直立性低血压的风险 | |
与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险 | |
雷米普利 | 与补钾药和保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶合用，可能引起血钾过高 |
非甾体抗炎药如吲哚美辛，可使雷米普利的降压作用减弱，致肾功能进一步减退，包括可能发生急性肾衰竭 | |
与锂剂合用，可能使血清锂水平升高而出现毒性 | |
与催眠药、镇静剂、麻醉剂合用，可使血压明显下降 | |
与别嘌醇、普鲁卡因胺、细胞生长抑制剂、免疫抑制剂、有全身作用的皮质醇类和其他能引起血象变化的药物合用，可增加血液学反应的可能性，尤其血液白细胞计数下降，白细胞减少症 | |
与降糖药（胰岛素、口服降糖药）合用，致降血糖作用增强和增加低血糖的发生危险 | |
与肝素合用，可能增加血清钾浓度 | |
与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险 | |
贝那普利 | 与补钾药和保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶合用，可能引起血钾过高 |
非甾体抗炎药如吲哚美辛，可使贝那普利的降压作用减弱，致肾功能进一步减退，包括可能发生急性肾衰竭 | |
与二肽基肽酶-IV抑制剂联用，可能增加血管性水肿的风险 | |
与降糖药（胰岛素、口服降糖药）联用，致降血糖作用增强和增加低血糖的发生危险 | |
与促红细胞生成素联用，使对促红细胞生成素的反应可能降低 | |
与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险 |
⑶ARB
ARB类如厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等，绝大多数不经过CYP450酶代谢，药动学相互作用较少见。
药物 | 与其他药物的相互作用 |
氯沙坦 | 与补钾药和保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶合用，可能引起血钾过高 |
与利福平、氟康唑联用，可降低氯沙坦活性代谢产物水平 | |
非甾体抗炎药如吲哚美辛，可使氯沙坦的降压作用减弱，致肾功能进一步减退，包括可能发生急性肾衰竭 | |
缬沙坦、坎地沙坦 | 与补钾药和保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶联用，可能引起血钾过高 |
非甾体抗炎药如吲哚美辛，可使缬沙坦的降压作用减弱，致肾功能进一步减退，包括可能发生急性肾衰竭 | |
与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险 | |
替米沙坦 | 与地高辛联用时，地高辛毒性增加 |
与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险 |
⑷CCB
CCB类如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等主要经CYP3A4代谢，CYP3A4强抑制剂如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能减慢前者的代谢，增强降压效果，可能致严重低血压；CYP3A4强诱导剂如利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英等能加快前者的代谢，引起血压升高或血压剧烈波动。氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，与辛伐他汀合用时，辛伐他汀日剂量不能超过20 mg。
药物 | 与其他药物的相互作用 |
硝苯地平 | 与氯吡格雷联用会降低抗血小板强度，增加血栓形成风险 |
与CYP3A4强抑制剂联用有低血压和心动过缓的发生风险 | |
氨氯地平 | 与克拉霉素联用会增加氨氯地平的血药浓度 |
与辛伐他汀联用增加肌病的发生风险 | |
拉西地平 | 与胺碘酮联用出现心动过缓，房室传导阻滞风险增加 |
乐卡地平 | 同用CYP3A4酶抑制剂和诱导剂会影响乐卡地平的代谢和清除 |
西尼地平 | 与麻黄碱联用降压效果减弱 |
与地高辛联用可引起地高辛血药浓度升高 | |
马尼地平 | 与CYP3A4强抑制剂联用可引起马尼地平的血药浓度升高 |
与胺碘酮联用出现心动过缓，房室传导阻滞风险增加 |
⑸β受体阻滞剂
脂溶性β受体阻滞剂如美托洛尔等主要经CYP2D6代谢，CYP2D6抑制剂如普罗帕酮、美托洛尔、氟西汀、帕罗西汀等可能减慢其代谢，致严重心动过缓。比索洛尔经CYP3A4代谢，与CYP3A4强抑制剂可能存在药物相互作用。水溶性β受体阻滞剂如阿替洛尔不需CYP450酶代谢，一般不存在代谢性相互作用。与其他负性肌力或负性频率的药物如维拉帕米合用能增强β受体阻滞剂的房室传导阻滞的风险。
药物 | 与其他药物的相互作用 |
美托洛尔 | 与单胺氧化酶抑制剂合用，可致极度低血压，应禁用 |
普罗帕酮可增加美托洛尔浓度，引起卧位血压明显降低 | |
与维拉帕米合用，可能引起心动过缓和血压下降 | |
与胺碘酮合用，可出现明显的心动过缓和窦性停搏 | |
I类抗心律失常药如奎尼丁可使美托洛尔的清除下降，致心动过缓、疲乏、气短等 | |
与非甾体抗炎药联用，可减弱美托洛尔的降压作用 | |
苯海拉明可使美托洛尔的清除降低，作用增强 | |
与地尔硫䓬合用，对房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用 | |
西咪替丁、肼屈嗪、选择性5-羟色胺重摄取抑制剂如帕罗西汀、氟西汀和舍曲林，可使美托洛尔的血浆浓度增加 | |
阿替洛尔 | 与维拉帕米、地尔硫䓬联用可致低血压、心动过缓 |
比索洛尔 | 与胺碘酮合用，可出现明显的心动过缓和窦性停搏 |
与二氢吡啶类CCB联用，有增加低血压的风险 | |
与胰岛素和口服降糖药合用，可增加降血糖效果 注：可阻断β受体可能掩盖低血糖症状 | |
非甾体抗炎药如吲哚美辛，可使比索洛尔的降压作用减弱 | |
卡维地洛 | 可使地高辛的稳态谷浓度增加16% |
与胰岛素或口服降糖药合用，可增加降血糖效果 | |
与利福平合用，卡维地洛的血药浓度可能降低 | |
与西咪替丁合用，卡维地洛的血药浓度可能会增高 | |
与肾上腺素联用可致低血压，过敏反应解救的敏感性降低 | |
与维拉帕米、地尔硫䓬联用可致低血压、心动过缓 | |
阿罗洛尔 | 与降糖药联用时会增强降糖效果 |
与可乐定联用增加停药后的反跳现象 | |
拉贝洛尔 | 与维拉帕米、地尔硫䓬联用可导致低血压、心动过缓 |
参考文献：
1中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):13-15
2利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2011,19(3):214-220
3童荣生等.药物比较与临床合理选择-心血管疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2013:23-73,98-109,173-183
4李宏建等.临床药物治疗学-心血管系统疾病[M].北京:人民卫生出版社,2016:234-255
5高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-106
6 β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议[J].中华心血管病杂志,2019,47(6):443-446
7钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:399-410,442-450
8陈源源.高血压合理用药指南解读-药物治疗篇[J].中国医学前沿杂志,2016,8(2):2-4
9 β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J].中华心血管病杂志,2009,37(3):195-207
10 β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议[J].中国医学前沿杂志,2013,5(4):58-64
11 α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J].中华医学杂志,2013,93(48):3812-3815
12 α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2016,24(6):522-525
13老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,2018,26(9):708-709
14心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2019,11(7):72-75
京公网安备 11010202004996号