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概述

OGIB指常规消化内镜检查和X线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性出血, 前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性,后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB占消化道出血的3%~5%。

OGIB的诊断方法与评价

一、病史和体格检查

对OGIB 患者首先应仔细询问病史(包括目前症状、既往史、用药史、家族史等)。如果患者有消瘦或梗阻症状,提示小肠疾病的可能性大;而老年患者如有肾病或结缔组织病等,则血管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。

二、内镜检查

1.常规内镜,包括上消化道内镜和结肠镜检查,为OGIB的初步检查。初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查, 有助于提高诊断率及减少漏诊率。

2.胶囊内镜(capsule endoscopy,CE):目前已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法,诊断率约为62%, 重复检查能提高诊断率。

3.小肠镜:小肠镜与CE检查在OGIB诊断中有互补作用,当CE发现可疑病灶或有CE检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。CE与双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy,DBE)比较,两者对血管性和炎性病变的诊断一致性较高,但在息肉和肿瘤性病变的诊断中一致性不高。在CE发现肿瘤、息肉或仅发现消化道积血的患者中,DBE检查往往能提供更多有用的信息,不足之处在于该检查属侵入性检查,且费时费力,操作技术要求高,有一定的并发症发生率。

三、计算机断层扫描(CT)/ 磁共振成像(MRI)小肠影像学检查CT/MRI

非侵入性检查, 易被患者接受。检查可以观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况,并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系,有利于手术前的评估,适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为OGIB筛查。

1. CT小肠灌肠/CT小肠造影对OGIB 患者,尤其是显性OGIB患者的诊断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源,有助于明确诊断。CT小肠灌肠/CT小肠造影对于浅表溃疡、糜烂及血管病变的诊断率不高。

2. MRI 检查相对费时,且目前空间分辨率尚不如CT检查,因此目前OGIB的小肠影像学检测主要推荐CT 检查。

四、血管造影

血管造影是一项有创性检查,适用于活动性出血(出血速率≥0.5 mL/min)患者,对OGIB 的诊断率约为40%。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗,止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露,同时有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的可能。

五、核素扫描

核素扫描仅对活动性出血(出血速率≥0.1 mL/min)有诊断价值。可采用99mTc 标记的红细胞或99mTc 标记的胶体硫进行扫描, 前者更为常用。通过核素扫描可发现活动性出血,但有一定的假阳性率,需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。

六、小肠钡剂检查

小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对OGIB的诊断率不高,且假阴性率较高。

七、外科手术和术中内镜检查

外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE 检查或大出血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率为70%~100%。研究表明,外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提高50%~100%。

OGIB诊断流程

OGLB的治疗

首先,OGLB患者大多数都会存在不同程度的缺铁性贫血,因此必须给予支持治疗,如补液,输血治疗及补铁治疗等。病变部位不明或病变弥漫,不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗及治疗无效者,可考虑药物治疗。生长抑素及其类似物(如奥曲肽)对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的OGIB有一定的治疗作用。沙利度胺对血管扩张引起的OGIB有效,但有一定的不良反应,沙利度胺禁用于生育期女性。有病例报告发现促红细胞生成素能控制消化道黏膜弥漫性出血。对DBE检查发现病变者,内镜下治疗可同时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较长。血管造影下栓塞等治疗主要用于OGIB急性大量出血。方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。最后,OGIB的治疗主要还是病因治疗,一旦病因明确,即针对病因进行治疗。

  摘自:内科理论与实践 2013年第8卷第1期  《不明原因消化道出血诊治推荐流程(修改稿,2012年3月,上海)》

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