很多其他部位的出血，容易和消化道出血混淆。像耳鼻喉科的一些部位的出血、后鼻道的出血，以及病人吃了一些特殊的食物和药物，比如某些中药、铁剂，都可能出现大便发黑，所以判断病人是不是消化道出血时就要特别注意。

病例中这位患者是一个典型症状：呕吐咖啡色物和黑便，伴有失血性周围循环衰竭，同时便潜血为阳性。同时，辅助检查告诉我们患者血色素和血球压积降低，表示患者出现了周围循环衰竭的情况。同时患者还伴有发热和氮质血症，再结合胃镜检查，可以明确诊断患者是上消化道出血，十二指肠球溃疡，冠心病，II型糖尿病，高血压三级极高危。

消化道活动性的出血的标志有：1、有反复的呕血，黑便次数增多，粪质稀薄，肠鸣音活跃；2、如果已经经过充分的补液、输血后， 周围循环衰竭的情况没有明显改善，或者好转以后又恶化，也说明了有活动性出血；3、患者的血色素持续性的下降，尿素氮持续升高，或在充分补液的情况下，BUN仍然持续升高。这些都是出血的标志。

出血停止的标志：病人症状好转、呕血黑便消失、心率血压、稳定尿量充足，都是出血停止的指标。

最常见的就是消化性溃疡，它能够占到所有病因的一半；其次就是肝硬化引起的食道胃底静脉曲张破裂，急性糜烂性胃炎和胃癌引起的出血，也是上消化道出血的重要病因。

还有一类常见的是药物引起的消化道出血，比如抗血小板聚集药物。抗血小板聚集的药物，可损伤消化道，引起溃疡和出血。比如常用的阿司匹林、氯吡格雷。

本次病例中这位患者的出血就与阿司匹林有关。

这是我们基层医生经常会遇到的问题，高血压、冠心病、脑血管病的病人越来越多，很多的病人服用阿司匹林、波立维等药物。那么如果病人在用药过程中出现了消化道损伤，首先需要停用抗血小板类药物。如果是急性冠脉综合症、裸支架，或是药物涂层支架患者，六个月之内要避免完全停药。如果出现严重出血甚至危急生命，可停药三到五天，病情稳定，可恢复用药。如果是阿司匹林引起的出血，在PPI治疗的基础上，内镜显示下进行止血，并继续密切监测24小时，如没有继续出血且患者病情稳定再重新使用。

另外，不推荐氯吡格雷替代阿司匹林，如有需要可予小剂量阿司匹林加上PPI治疗。

之前我们有“没有酸就没有溃疡”的说法，抑制胃酸分泌的药物是我们治疗溃疡的一个重要部分。

我们知道，胃液的pH值是0.9到1.5，而血小板的聚集和凝血功能，需要pH值大于6，所以我们在溃疡病止血的治疗当中，抑酸治疗是一个很重要的环节。

可以采用国际上通用的ROCKALL评分系统进行判断患者病情。

通过病人的年龄、休克的情况、伴发症和内镜的诊断、内镜下的出血情况，给予他们相应的评分。大于5分，是高危；3到4分是中危；0到2分是低危。中危和高危病人，作为基层医生，要引起警惕，必要时应将患者转至上级医院治疗。

在使用血小板药物时，重视患者出血风险的筛查。

1、首先评估患者是否有出血风险，出血的风险有以下几点：①、患者有消化道的溃疡和并发症的病史；②、有消化道出血的病史；③、目前是双联的抗血小板治疗，或联合抗凝治疗。

2、对高风险患者进行HP的检测，如果是阳性，应进行治疗，杀灭幽门螺杆菌并且预防性的应用PPI，或者是H2受体抑制剂。

输血指征：患者收缩压＜90，或比基础血压下降＞30mmHg，伴心率＞120次/min，血色素＜7g， HCT小于25%，输血量以血色素达到7g为宜。