学术报道

ASCO GI前沿进展：胃癌微创手术的时代已经到来了吗？

　　随着越来越多早期胃癌被诊断出来，腹腔镜和机器人手术等微创手术方法变得越来越普及，然而其能否给患者带来真正的获益，仍是需要解答的难题。在2018年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI 2018）上，来自纪念斯隆凯特琳癌症中心的Vivian E. Strong教授和美国圣路易斯华盛顿大学医学中心的Ryan C. Fields为我们详细解答了这一问题。

　　TIPS

　　微创胃切除术是亚洲早期患者的标准治疗。

　　几项回顾性研究表明，与开放式胃切除术相比，腹腔镜辅助胃切除术失血量少、住院时间短、疼痛少、术后早期并发症少、生存率相当。

　　患者选择对于通过微创胃切除的疗效至关重要，考虑因素包括肿瘤大小和位置、腹部手术史、患者身体习惯和外科医生的经验。

　　胃癌是世界范围的严重疾病，2016年，美国新发病例约26，370例，10730例胃癌死亡。在过去的几年发病率呈上升趋势，特别是近端肿瘤以及40岁以下的白人中。此外，越来越多早期胃癌被诊断出来，允许更多地使用微创手术方法。

　　微创手术主要是指腹腔镜手术和机器人辅助手术，在胆囊切除术和结肠切除术等手术中，微创手术的优势明显，包括术后疼痛少、并发症少，恢复时间和住院时间短以及总体住院费用低。对于其他手术，如阑尾切除术和疝修补术（腹部/切口和腹股沟），优势不太明显。

　　与良性肿瘤相比，恶性肿瘤讨论开放手术和微创手术之间的差异时，还需要考虑其他因素。最重要的是疗效，如果微创方法导致不可接受的肿瘤学结果，则显然不适用，其中可能包括良好的质量指标，如手术边界和淋巴结计数。例如在直肠癌中，ACOSOG Z6051研究的结果表明，使用腹腔镜切除未能达到病理学结果的非劣效标准，因此研究作者认为腹腔镜切除术不应该用于这类患者。

　　理论上微创治疗的优点是缩短住院时间，减少并发症（尤其是伤口/切口相关），并尽早开始辅助治疗。如果保持这些优势的同时可以达到相同的肿瘤学结果，且没有增加成本的话，那么微创手术可能是有益的。目前微创胃切除术已成为全球胃癌发病率最高的亚洲地区的标准治疗。许多亚洲国家都实施了筛查方案，允许疾病在微创手术方法最有效的早期阶段被诊断出来。在西方人群中微创治疗风头没有那么强劲，这些地区往往晚期胃癌更常见，微创手术的研究较少。

　　远端胃切除术和早期胃癌

　　对于远端胃切除术，多项试验（包括几项随机对照试验）表明，腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）与术中出血量减少、住院时间缩短、疼痛评分和生活质量改善以及手术时间延长有关。值得注意的是，这些研究主要包括在常规筛查内镜检查中发现的远端小肿瘤病灶患者。

　　韩国Laparoendoscopic胃肠外科研究小组进行了一项多中心试验评估LADG与开放式远端胃切除术在早期胃癌的疗效。初步结果显示，腹腔镜组总体并发症发生率下降（13.0％ vs 19.9％，p = 0.001），腹部主要并发症和死亡率两组相似。

　　一个重要的肿瘤学质量指标是淋巴结探查。在一项大型随机对照试验的最新报告中，LADG组的淋巴结略低于开放式胃切除组（40.5 vs 43.7，p <0.001），但对于病理分期仍然是足够的。

　　早期胃癌的LADG相关Meta分析显示，死亡率或吻合口、肺部或伤口并发症无差异。尽管手术时间较长，淋巴结收集略低，但LADG的发病率较低、疼痛评分较低、住院时间较长、并发症较少，且肿瘤转归相似。

　　一项西方人群的随机试验证实，接受腹腔镜手术的患者与开放根治胃大部切除术相比，术中出血量减少，恢复进食提前，住院时间缩短，而在长期的肿瘤学结果上没有差异。最近一项回顾性研究观察了腹腔镜和开放式胃切除术的结果也发现，腹腔镜胃切除术后更多患者接受辅助治疗，这也许意味着微创方法能给患者带来更快、更完全的恢复获益。

　　晚期胃癌和全胃切除术

　　支持使用微创胃切除术治疗早期胃癌的初步结果使得其在晚期胃癌中的应用增加。几项回顾性研究表明，与开放式胃切除术相比，腹腔镜辅助胃切除术失血较少，住院时间较短，疼痛较轻，术后早期并发症较少，然而总体生存率无差异。一项比较腹腔镜辅助胃切除术与开放式胃切除术的随机试验表明。尽管腹腔镜组手术时间较长，但开放组的肺部感染更为常见，发病率或死亡率没有差异。

　　腹腔镜辅助胃切除术治疗晚期胃癌的Meta分析显示，腹腔镜辅助胃切除术与开放式胃切除术相比，手术时间更长，术中出血量减少，住院时间缩短，淋巴结数目相似，并发症减少，然而总生存和无病生存之间无差异。

　　微创胃切除术的选择

　　患者选择对于通过微创胃切除达到预期的临床转归至关重要，重要的考虑因素包括肿瘤的大小和位置、腹部手术史、患者身体习惯和外科医生的经验。腹腔镜胃切除术在技术上是一项具有挑战性的手术：对于远端胃切除术，有人建议练习超过90例可能能够熟练掌握。对于全胃切除术，可能需要多达100例。重要的是，大部分最顶级的外科医生均来自亚洲，患者集中在一些大医院，使得外科医生能够更多地实践这些具有技术挑战性的手术。

　　正在进行的研究

　　目前有多项随机试验评估腹腔镜胃切除术的疗效，包括早期癌症和晚期疾病（表）。

　　结论

　　肿瘤手术的质量应始终优于手术方式（腹腔镜与腹腔镜）。然而，随着微创技术的手术经验不断增长以及技术的进步，优选胃癌患者进行微创切除术显然意义重大。推着微创手术适应症进一步扩大，可能为患者带来更多益处，不仅表现在更快的恢复时间和其他微创效益方面，而且还可能减少并发症并及早地开始辅助治疗。

　　虽然微创胃切除术的学习曲线很高，但在具有良好的指导和培训大型中心可以实现。更先进的腹腔镜设备和机器人手术可能会使学习曲线变得更陡峭，并使这些手术技术更为普及，而绝对的临床益处将继续由正在进行的临床试验来回答。