医院控费变革来了！

2017年1月12日，云南省卫生计生委下发《关于进一步规范医疗机构临床合理用药管理工作的通知》(云卫医发[2017]4号)，要求全省各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医疗机构，依据药价、药品采购金额、临床用药情况等制定本医院的重点监控目录，并且实行超常使用预警制度。

耐人寻味的是，通知最后说“自本通知下发之日起，原我委下发的《云南省卫生计生委关于进一步加强医疗机构注射用辅助治疗药品使用管理的通知》(云卫医发[2015]26号)与此通知不一致的，以此通知为准。”

上面提到的“云卫医发[2015]26号”通知发布于2015年9月8日，当时作为全国首个、也是唯一一个省级卫计委发布的“辅助用药”目录，共122个临床用量大的注射用药被纳入“辅助用药”目录。此后，因该目录所具有的“官方”背景，成为全国不少地市、医院出台自己的“辅助用药”管理目录时参考和效仿的对象。

健识君仔细对比研读两版通知后发现，最大的变化，莫过于就是“辅助用药”概念的消失，这显然标志着云南省卫计委官方对于控制医疗费用不合理增长、强化合理用药管理方法进行了重新梳理，从而有了更清晰的理解和认识上的进步。

“辅助用药”监控时代已过去

虽然“辅助用药”目录层出不穷，但是翻阅国内文献书籍，对于什么是辅助用药却一直没有找到官方定义。目前，各个地区、医疗机构大多是根据自身管理需要而制订所谓的“辅助用药”目录，而由于对“辅助用药”界定不明确、标准不统一，管理部门的监督介入也就很难找到切入点，其结果是所谓“辅助用药”在采购、管理、使用和评价上都存在诸多待商榷之处。

有医药人士表示，从美国国立医学图书馆查询到辅助用药的定义，是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢或排泄以增加其疗效的药物。对比现在辅助用药目录，显然目前对辅助用药的认识是有所偏差的。很多地方出台的“辅助用药”目录中，都有相当一部分是药理作用机制明确、具有明确的独立的适应症、且获得临床治疗指南、专家共识推荐的药品。

业内很多药学、临床专家们探讨认为，如果为了达到控制医疗费用增长的目的，将某几种药物根据处方量进行排名，人为地划分“好”、“坏”，继而扣上“辅助用药”的帽子，是非常不科学、不严谨的。药品被过度使用，并不应该简单把该种药品直接定性为某种负面清单，而是要具体分析判断。

此次云南省卫计委的举措取消了固定的“负面名单”，从临床合理用药的角度提出建立重点监控目录，要求各医院按照安全、有效、经济、适用的原则，对临床用药进行梳理、分析，依据各医疗机构药品采购相关数据，结合采购金额、参考价格、常态采购数量及临床使用情况等进行综合评估，建立医院重点监控药品目录(分限制使用和重点监控两类)，并在本医疗机构进行公布。目录实行动态管理，不定期进行补充调整。

此外，云南省卫计委要求各医疗机构建立重点药品监控目录的同时，定期对医疗机构内部药品使用情况进行统计，对无特殊原因(季节性疾病、自然灾害等因素除外)使用量突然增大，且超过上一周期30%的，医疗机构要实行预警通报，并组织专家进行合理性评价，及时进行干预。

分析人士认为，相对“辅助用药”，动态重点监控并不是特定限制某类药品使用，更多从临床合理用药角度出发，遴选标准相对明晰，对于临床合理用药和控制医疗费用不合理增长有更积极的作用。

医院用药变革已经来临

近几年，随着医疗费用快速增长，医保覆盖率提高以及今年医保目录调整带来的医保扩容，医保异地结算、城乡居民医保统一等政策的推行，医保支出压力更大，部分省份出现了医保赤字等问题，医疗控费形式严峻，而这些都给医院临床用药带来了压力。

2015年2月，国家卫计委副主任马晓伟在全国合理用药工作现场的会议上发表讲话，也表示：“临床用药政策将在改革中受到很大影响，大家必须提早起步，做好应对药物政策变革的准备。”

现在来看，马晓伟的提前预警已经得到了越来越多的验证，医院用药政策正迎来越来越多政策变革：推进分级诊疗、严控药占比、制定临床路径、推进按病组付费(DRGs)，还有这两年备受争议的“辅助用药”管理政策，都是近两年会极大影响医药市场的政策。

健识君预计，随着云南省卫计委文件的下发，“辅助用药”概念将会被弱化、摒弃，短期内，动态重点监控将成为医院控费的重要手段。

和监控“辅助用药”不同，重点监控品种在遴选上主要以不合理用药为标准，对于临床一线药理机制明确、适应症清晰、治疗指南和专家共识推荐的药品使用影响不大，部分药理作用机制明确、具有明确、独立适应症、且获得临床治疗指南、专家共识推荐的药品而被辅助用药目录“误伤”的品种也可能因此受益，从重点监控目录中解放出来，而因不合规推广等因素带来销量高、金额大的品种将会遭遇滑铁卢。

在可预见的将来，一旦医保、卫生部门达成一致，全力推进诊断相关分组预付费体系(DRGs-PPS)等付费改革，从体制上扭转医院过度医疗和药品使用的激励机制，促使医疗机构用成本最低、效率最高的药品和操作治愈患者，或许到了那个时候，对于药品的“重点监控”以及其他行政手段也都将一并成为历史。