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医学资讯

又一骗保被通报!医疗机构万万不可碰触这7种行为...

2019-05-13 09:04
来源:基层医师公社、大河健康报   作者:

导 语

山东曝光10大骗保典型,首次通报卫生室(诊所),这7种行为是打击重点。

近日,山东省医保局公开曝光10起欺诈骗保典型案例,在这些典型案例中,提到了两家卫生室(诊所) 、一家卫生院。

据了解,这是近期省级医保部门曝光欺诈骗保典型案例中,首次涉及卫生室、诊所的。案件中,具体哪些行为被通报,我们一起来看看:

案例一:坊子区坊安街道张疃村卫生室,留存和盗刷他人社保卡案

根据群众举报,2019年1月,当地医保行政部门通过调查,确认该卫生室存在留存和盗刷他人社保卡、弄虚造假等套取社保基金的行为,涉嫌骗取医保基金31959.3元。

处罚:当地医保部门按规定扣减其2018年12月普通门诊结算费用31959.3元,中止其普通门诊联网结算资格,并将调查结果报告有关纪检监察机关。有关部门党组织依规依纪开除张疃村医丁某某党籍的处分,并移交公安机关依法追究其刑事责任。

案例二:兖州艳芳妇科诊所转借医保刷卡POS机案

根据群众举报,当地医保部门检查发现,该诊所违规将医保刷卡POS机转借给兖州巴布豆服装店使用,严重违反医疗保险的规章制度。

处罚:当地医保部门决定解除该诊所的医保定点协议。

案例三:夏津县东李卫生院病例文书造假案

根据群众举报,经检查发现,该院病例文书造假、串换诊疗项目、违规开具药品,冒名刷卡购买药品。

处罚:当地医保部门决定暂停该医院医保结算3个月,责令其限期整改;处违规金额五倍罚款21866.55 元;暂停相关医务人员医保医师资格6个月;对该院的违规行为和处理决定在全县卫生系统进行通报;向县纪检监察部门和卫健部门通报该医院违规情况,建议对相关责任人按照有关规定进行处理、对工作岗位进行调整。

这些案例给我们敲响警钟,基层医疗机构必须警惕

去年11月14日晚,中央电视台《焦点访谈》栏目曝光沈阳市两家定点医疗机构骗保事件后,国家医保局高度重视,并采取紧急行动打击欺诈骗保行为。自此,各地形成高压态势,纷纷遵照执行,今年不少省份已开启第二波打击行动:

新疆:出台奖励办法,最高可奖10万元

新疆维吾尔自治区医疗保障局、新疆维吾尔自治区财政厅出台《新疆维吾尔自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,举报者最高可获10万元奖励。

江西:再次重拳出击打击欺诈骗保

江西省从3月至11月,开展2019年打击欺诈骗保专项治理,重点打击医疗机构虚构服务、零售药店串换项目行为。

广西:开展打击欺诈骗保宣传活动

广西各级医保管理部门利用多种方式,开展“进社区”、“进农村”、“进医院”、“进药店”、“进经办窗口”等集中宣传,形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围。

三大结论

通过各省局采取的具体行动及曝光的真实案例,我们分析得出3大结论,提醒各位注意:

1、打击欺诈骗保专项行动,不只是覆盖民营医院、药店以及卫生院、社区医院,其打击范围同样包括基层网底机构,如村卫生室、诊所,不得抱有侥幸心理。

2、对于机构负责人来说,必须了解哪些属于涉嫌欺诈骗保行为,避免触碰雷区。

3、目前各地都在开展长时间的打击欺诈骗保专项行动,并公布了举报电话,有些地区更是出台奖励办法,举报人能得到丰厚的奖励。民众参与积极性高,打击力度也非常大,违法行为不能沾。

这7项行为医疗机构千万不能沾

1、虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金

2、为参保人员提供虚假发票

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务

6、挂名住院

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出

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